Prezentare de caz privind repararea unei fracturi secundare a capătului metacarpian proximal al radiusului și ulnei

1. Detalii caz

1.1 Informații de bază

Câine (numit Fuhua), 4 ani, mascul, 12 kg. Data prezentării: 2 aprilie 2009. 1.2 Istoric medical

Acest pacient fusese consultat anterior la spitalul nostru pe 17 ianuarie 2009. La momentul respectiv, câinele era extrem de nervos și se temea să atingă pământul cu membrul anterior stâng. Pacientul s-a plâns că fusese lovit de o mașină în noaptea precedentă. Examinarea clinică nu a relevat alte anomalii. Pentru a determina amploarea leziunii membrului afectat, a fost obținută o radiografie anteroposterioară a ambelor membre anterioare (vezi imaginea de mai jos, stânga).

Pacientul a fost diagnosticat cu o fractură transversală a capătului metacarpian proximal al radiusului și ulnei la membrul anterior stâng, care a necesitat fixare internă. Deoarece proprietarul nu și-a permis costul intervenției chirurgicale, a optat pentru fixare externă cu atelă și ulterior s-a întors acasă pentru recuperare. Pacientul s-a întors la spitalul nostru pe 2 aprilie 2009, plângându-se de o recuperare lentă după ce fusese supus unei fixări interne la un alt spital cu două luni înainte. În plus, pacientul s-a prezentat la spitalul nostru cu anomalii postoperatorii și fără ameliorare, ceea ce a dus la revenirea pacientului.

1.3 Examen clinic

Măsurătorile T, P și R ale câinelui au fost normale, iar starea sa nutrițională a fost bună. Anomaliile alimentare, intestinale și urinare au fost normale, iar starea sa mentală a fost bună. Câinele avea șchiopătare la membrul anterior stâng, iar membrul era sever deformat la locul fracturii inițiale. Era prezentă o proeminență medială localizată, cu dimensiunile de 5 x 3 x 3 cm. Palparea a relevat o masă fermă, nefluctuantă și nedureroasă, cu epidermă intactă.

1.4 Radiografie și examinare de laborator

Examinarea radiografică a relevat o placă cu dublă gaură de 4 x 75 fixată pe partea dreaptă a bontului radial, cu sârmă de ligatură circulară. Locul fracturii inițiale a fost deplasat semnificativ medial și anterior la nivelul radiusului și ulnei. La nivelul bontului ulnar se formase un calus extins, iar la nivelul radiusului era prezentă hiperplazie osoasă. Analizele de sânge de rutină și biochimice au fost în esență normale, cu un număr de PLT de 130 x 109/L (175-500). Examinarea neurologică nu a relevat anomalii semnificative.

1.5 Planul și procedura de tratament

Rezumat și discuție 2.

2.1 Anatomia chirurgicală, selecția abordului și selecția implantului ortopedic

2.1.1 Grupe musculare

Mușchii antebrațului și antepiciorului acționează asupra articulațiilor încheieturii mâinii și degetelor. Păturile lor sunt situate pe suprafețele dorsolaterale și palmare ale antebrațului. Majoritatea sunt mușchi multitendinoși, în formă de fus, care provin din humerusul distal și oasele antebrațului proximal și se transformă în tendoane în apropierea articulației încheieturii mâinii. Alții sunt închiși în teci tendinoase. Mușchii membrelor anterioare pot fi împărțiți în mușchi dorsolaterali și palmari.

Mușchii dorsolaterali, de la anterior la posterior, includ extensor carpi radialis, extensor digitorum communis și extensor digitorum lateralis. Profund în fața extensorului digitorum, la nivelul antebrațului inferior, se află extensorii oblici ai încheieturii mâinii.

Mușchiul extensor radial al carpului extinde încheietura mâinii și stabilizează articulațiile umărului, cotului și încheieturii mâinii în timpul statului în picioare. Mușchiul extensor comun al degetelor extinde degetele și încheietura mâinii și, de asemenea, flectează cotul. Mușchii extensor lateral al degetelor extind degetele și încheietura mâinii. Stratul superficial al mușchilor palmari este alcătuit din flexorii încheieturii mâinii, inclusiv flexorul lateral al carpului, flexorul radial al carpului și flexorul ulnar al carpului. Stratul profund este alcătuit din flexorii degetelor, inclusiv flexorul superficial al degetelor și flexorul profund. Flexorul lateral al carpului flectează încheietura mâinii și extinde cotul; flexorul ulnar al carpului flectează încheietura mâinii și extinde cotul; flexorul radial al carpului flectează încheietura mâinii și extinde cotul. Flexorii superficiali ai degetelor flexează degetul și încheietura mâinii în timpul exercițiului și mențin unghiurile articulațiilor de sub cot în timpul statului în picioare, susținând greutatea corporală. Flexorii profundi ai degetelor funcționează în același mod ca și flexorul superficial al degetelor.

2.1.2 Vase de sânge și nervi

Arterele și venele membrelor anterioare provin din arterele și venele axilare și sunt distribuite în mușchii și pielea antebrațului. Vena cefalică, care provine din vena axilară și ajunge direct la partea ventrală a articulației încheieturii mâinii, are cel mai mare impact asupra locului operației. Se recomandă o atenție deosebită la separarea mușchilor. O leziune poate duce cu ușurință la o alimentare deficitară cu sânge a membrului afectat.

Nervii membrelor anterioare includ ramura superficială a nervului circumflex, ramura distală a nervului ulnar și nervul median.

2.1.3 Selectarea abordării chirurgicale

Pentru acest tip de fractură, se utilizează două abordări, medială și laterală, în funcție de preferințele chirurgului. Diferența dintre aceste două abordări constă în faptul că abordul lateral oferă o vizualizare mai bună a structurilor radiale și ulnare și are mai puține distribuții vasculare și nervoase decât abordul medial. În acest caz, autorul consideră că abordul lateral este mai intuitiv, direct și oferă condiții de stres ale implantului mai precise din punct de vedere biomecanic.

2.1.4 Selecția și implantarea implanturilor ortopedice

Pentru acest tip de fractură, se recomandă fixarea cu placă. În funcție de mărimea și greutatea câinelui, se poate utiliza și fixarea intramedulară cu cuie sau plasarea cu sârmă pentru a crește stabilitatea și capacitatea portantă. Autorul consideră că ar trebui selectată o placă cu cel puțin trei găuri pentru a maximiza alinierea paralelă a celor două oase fracturate. În acest caz, a fost selectată o placă de compresie 4x60. Datorită formării extinse de calus la capetele fracturii, calusul a fost îndepărtat pentru a asigura vindecarea optimă a membrului. Locul implantului a fost ales să fie suprafața mediană anterioară a radiusului.

2.2 Discuție

2.2.1 Definiție

Acest tip de fractură este adesea cauzat de un impact extern brusc. Animalul poate șchiopăta sau să sară. Edemul muscular și subcutanat este frecvent în faza acută a leziunii. Intervenția chirurgicală se efectuează de obicei la 3-5 zile după leziune, când umflarea locală s-a remis și durerea a dispărut.

2.2.2 Alegerea metodei de fixare

Fixarea internă este metoda preferată pentru acest tip de fractură.

2.2.3 Alegerea unei abordări chirurgicale

Pentru chirurgia fracturilor, abordarea pe care o alegem ar trebui să ia în considerare locul leziunii; specia, mărimea și constituția animalului; tipul fracturii; gradul de afectare a țesuturilor moi și riscul de infecție postoperatorie. Trebuie să ne asigurăm că anatomia și funcția fiziologică a locului chirurgical sunt reduse la minimum. În acest caz, autorul consideră că abordul lateral oferă avantaje precum disecție mai ușoară, leziuni tisulare mai mici și acces mai ușor la locul plăgii. 2.2.4 Intervenție chirurgicală

Articulația pumnului mâinii trebuie bandajată cu un bandaj steril pentru a preveni contaminarea locului chirurgical și pentru a facilita accesul. Pentru repararea fracturilor secundare, calusul extins sau formarea de os nou la capetele fracturii necesită o disecție minimă în timpul intervenției chirurgicale pentru a evita compromiterea calității chirurgicale (în acest caz, creșterea extinsă a calusului pe periostul radial și ulnar a crescut semnificativ dificultatea disecției). Radiografiile postoperatorii sunt deosebit de importante pentru a asigura o reducere adecvată a fracturii și o dimensiune și plasare corectă a implantului (pentru a evita contaminarea plăgii în timpul procedurii).

2.2.5 Recuperare postoperatorie

Evaluarea preoperatorie strictă, tehnica intraoperatorie meticuloasă și îngrijirea postoperatorie meticuloasă sunt cruciale pentru recuperarea după fracturi. În general, hiperplazia periostală și formarea calusului apar la 20 de zile după operație; os nou începe să se formeze la capetele fracturii 30-40 de zile mai târziu; vindecarea este completă în 3 luni; iar absorbția calusului începe după 6 luni, restabilind în cele din urmă capetele fracturii la o suprafață plană.

2.2.6 Îndepărtarea implantului ortopedic

Decizia de a îndepărta un implant ortopedic depinde de gradul de vindecare osoasă și de preferința pacientului.

3. Lecții învățate

Autorul consideră că există trei motive pentru eșecul intervenției chirurgicale inițiale în acest caz: În primul rând, alegerea plăcii a fost nepotrivită. Placa cu două găuri a avut o stabilitate extrem de slabă. Deși chirurgul a efectuat o ligatură circulară cu sârmă pe zona afectată, efectul a fost totuși nesatisfăcător. În al doilea rând, șuruburile au fost găurite prea superficial și prea aproape de bont. Angrenarea insuficientă a șuruburilor poate duce cu ușurință la dislocarea șuruburilor, în timp ce apropierea prea mare de bont poate provoca, de asemenea, deplasarea șuruburilor și fracturarea osului. În al treilea rând, fixarea externă nu a fost utilizată pentru acest câine. Fixarea externă joacă un rol crucial după intervențiile chirurgicale ortopedice, datorită proprietăților sale portante eficiente și rezistenței la torsiune și impact. În plus, au existat unele erori minore în timpul intervenției chirurgicale inițiale, cum ar fi metoda ligaturii cu sârmă. Datorită suprafeței netede a plăcii, sârma s-a putut mișca ușor și liber, devenind o povară în loc să-și îndeplinească scopul. Pe suprafața osoasă intactă s-au putut grava caneluri adecvate pentru a crește stabilitatea sârmei. De asemenea, placa a fost tăiată. Deteriorarea plăcii în sine este foarte recomandată. Acești factori afectează, de asemenea, succesul intervenției chirurgicale. O intervenție chirurgicală ortopedică reușită impune cerințe mari din partea chirurgului, echipamentului și personalului medical. Factorii cheie sunt următorii:

Abilitățile excelente de comunicare ale chirurgului: Chirurgia ortopedică este adesea costisitoare, iar diferențele psihologice ale pacientului, toleranța financiară și încrederea în tehnologia medicală a spitalului pot determina în mod direct dacă operația poate decurge fără probleme.